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冠心病早期诊断研究进展
更新时间:2016/5/25
冠心病的早期诊断涉及到许多方面的问题。除了冠心病本身的早期诊断问题之外,还涉及到对其易患危险因素的早期发现。在其早期诊断中除了要注重典型病例的早期诊断外,还要注重对种种非典型病例的及早发现。在利用一些特殊检查手段对冠心病进行早期诊断时,也要注意某些比较隐蔽指标的早期发现[1-5]。天津中医药大学附属北辰中医医院心内科高克俭

一、冠心病早期诊断中的某些问题

必须对冠心病具有比较全面的认识才可能谈到对其做出正确的早期诊断。

1.冠心病的临床分型:到目前为止,国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组的报告中(Circulation 1979,59:607)提出了“缺血性心脏病”的概念,该名词与“冠状动脉性心脏病”是同义词,其他相关名称不主张再沿用。在该报告中将冠心病分为原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病中的心力衰竭及心律失常五个类型。国内对冠心病主张分为六种类型:即无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、心律失常及猝死。其中心绞痛可以在分为劳累性心绞痛(包括初发劳累性心绞痛、稳定性劳累型心绞痛、恶化型劳累性心绞痛)、自发性心绞痛及变异性心绞痛。其中初发劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。从冠心病的分型出发,冠心病的早期诊断可以以如下方式进行:早期发现无症状性心肌缺血—尽早发现稳定性心绞痛—尽早发现不稳定性心绞痛—尽早发现急性心肌梗死,尤其是在6小时以内的梗死—尽早发现上述各种情况下的合并症及并发症。

2.无症状性心肌缺血(silent myocardial ischemia,SMI)的早期诊断:无症状性心肌缺血是指存在心肌缺血的证据,但无心肌缺血的临床症状而言。愈来愈多的临床资料显示无症状性心肌缺血的发病率在逐年升高。因其而导致的急性梗死等猝死事件也有逐渐增高的趋势。有人提示首先应该设法找出患者的心绞痛和心肌梗死病史。这些病史可以提示我们去找寻胸痛发作期之间静止期内的无症状性心肌缺血,以利提高其早期诊断的机会。此外还可以为可疑高危组病人设置Holter24小时动态观察、心电图运动负荷试验、超声心动图、核素心脏显影检查、冠脉内血管镜监测、以及及时进行有的放矢的冠脉造影等[6]。目前有人将SMI分为自发性无症状心心肌缺血、诱发性无症状心肌缺血及有症状冠心病病人的心肌缺血[ 7]。

    最近由人提出了“缺血总负荷”的概念,系指所有的心肌缺血发作,包括了疼痛性发作及无痛性发作。并且认为在日常生活中无症状性心肌缺血至少占75%。无痛性缺血发作≥60分钟者提示冠脉病变严重,预后较差。要想充分了解“缺血总负荷”,只有动态心电图监测最能反映其实际情况。

无症状型心肌缺血的发生机制可能为:①缺血程度较轻,未达到疼痛的阈值。②疼痛及/或知觉异常,即心绞痛报警系统存在某种缺陷。③病理生理过程不同,导致不同类型的心肌血流障碍。④某些药物的影响,例如β受体阻滞剂的影响等。

3.不稳定性心绞痛(UA)的早期诊断:各种类型的不稳定性心绞痛均具有在较短期内出现剧烈而频繁的心前区疼痛的特征,而且这种疼痛常难以缓解。经过多年的临床观察发现不稳定性心绞痛患者极容易突然转变为急性心肌梗死,为此对其早期诊断具有极其重要的临床意义。川野成夫等的研究表明,急性心肌梗死时冠脉内多为纤维蛋白和红细胞为主要成分的闭塞性红色血栓,而不稳定性心绞痛者则多为血小板占主要成分的白色非闭塞性血栓[8]。最近有人提示在不稳定性心绞痛患者的存在比较显著的内皮损害,而在稳定性心绞痛患者中一般无严重的内皮损害及大量血小板被激活[9]。在研究中发现,存在于血小板颗粒膜或内皮中的α颗粒膜蛋白(GMP-140)的血浆浓度更能直接反映血小板活化程度,可以将其视为血小板激活的特异性分子标志物。在不稳定性心绞痛的急性期中血浆中GMP-140升高,说明血小板被大量激活。其激活过程所形成的多种代谢产物可以促进血栓形成。此外,还能上调单核细胞表达组织因子,促进止血异常而加重不稳定性心绞痛的病理过程。随着心绞痛的改善GMP-140可以下降至正常水平。除此之外,血浆中血管性假血友病因子在不稳定心绞痛时亦可升高。该因子可以促进血小板粘附,也是一种反映内皮受损的指标。病人及医生都要善于尽早识别各种不稳定性心绞痛的疼痛特点。并据此及早进行放射性核素检查或冠脉造影,从而达到及早预防急性心肌梗死的目的。在不稳定性心绞痛的诊断中,一方面要根据典型的临床症状,更重要的是要及早进行更为客观的检查。

4.急性心肌梗死的早期诊断:无论是否采用溶拴治疗,对急性心肌梗死的治疗越早越好。有人曾经报道在急性心肌梗塞发病3小时内进行及时有效的治疗,其心源性休克的发生率为3%,而超过8小时再治疗者的发生率为13%。溶拴治疗的广泛开展对6小时以内的急性心肌梗死的早期诊断提出了更高的要求。

⑴正确判断临床症状在心肌梗死早期诊断中的作用:多数心肌梗死可以出现典型的胸骨中下段后的剧烈疼痛。然而愈来愈多的病例是以下述非典型症状而来诊。最常见的是疼痛部位欠典型,可以表现为牙痛、前臂痛、后背痛、上腹痛等。其次是疼痛性质不典型,甚至根本不出现任何疼痛而表现为无痛性心肌梗死。但是大多数梗死患者均伴有大汗淋漓等重症征象。有些患者则是以首先出现心律失常、休克等合并症而来诊。对此我们均应该予以足够的重视。

⑵心电图学检查:心电图对心肌梗死的早期诊断具有至关重要的作用,以下几点尤需引起注意。①注重对超急性期心电图变化的早期发现,包括突现高尖的T波、S T段平直延长、QRS波群振幅的突然降低,及表现为QRS增宽的除极受阻现象。②注意心电图中ST段和T波演变的观察,尤其不要放弃对异常Q波细微演变的观察。③早期发现某些恶性心律失常对防止猝死具有非常重要的意义。④注意某些有意义的图形有可能被掩盖。例如左束支阻滞及预激综合症等可以掩盖梗死图形,对应部位的梗死向量彼此抵消而使心电图形出现伪正常化等。

⑶超声心动图检查:可以直接观察到冠状动脉开口截面的情况,也可以通过观察心肌节段性的活动异常和某些无创性血液动力学指标来间接判断梗死病变的情况。

⑷心肌酶学监测:一旦心肌梗死形成,在其早期即可出现心肌酶的增高,尤其是CK-MB及LDH等同功酶的检测更具有早期诊断价值。除可对其做出确诊之外,还可以估测梗死范围及其并发症的严重程度。在急性梗死溶拴治疗中可以见到心肌酶峰值提前出现,对估测溶拴治疗的效果具有重要意义。

⑸放射性核素检查:虽然此种检查不适合大范围的使用,但是其对于某些不典型患者早期的诊断具有较重要的临床意义。可以通过201铊进行心肌灌注显像(又称“冷区显像”)及99锝进行心肌梗死部位显像(又称“热区显像”)对冠心病患者进行早期诊断。正常心肌细胞可选择性对201铊进行摄取,其摄取量与局部血流成正比。低浓度注射201铊之后,首次通过心肌时88%左右被摄取,经过几次循环几乎完全被摄取,从而可使正常心肌显像。严重缺血、坏死的心肌或瘢痕则不摄取此种核素,可以表现为放射性稀疏或缺损,所以称为“冷区显像”。放射性99锝-焦磷酸盐可被急性缺血坏死的心肌所摄取,然后与心肌内的钙粒子结合,形成异常高的放射性浓集区,而正常心肌不显影,为此称为“热区显像”。“热区显像”在梗死后10小时至第七天扫描均可呈阳性,一般高峰再发生症状后36~72小时,14天后转为阴性。对于较大面积的梗死其扫描图常呈现为一种“炸面饼圈”形状,其浓集区在梗死区的周围。这是由于梗死中心区进一步的坏死反而使其浓集减少。

⑹尽早发现梗死前状态:主要对高危人群定期进行血液流变学、血液动力学、高凝状态、某些容易导致心肌梗死的血管活性物质的定期检测等。如前所述,及早发现不稳定性心绞痛也属于对心肌梗死早期预防性诊断的一种方式。

⑺早期心肌再梗死和梗死延展(early myocardial reinfarction,myocardial infarct extension):早期心肌再梗死是指原理原来部位发生新的梗死,而梗死延展是指在原位发生的新梗死。徐义枢等观察了1,106例急性心肌梗死患者,其中早期心肌再梗死者67例,占6.1%;发生梗死延展这11例,占1.0%。其发病时间一般在初次梗死后平均10±7天。两者的病死率显著增高(分别为11.5%和5.0%),提示急性心肌梗死后早发性心绞痛是早期心肌再梗死和梗死延展的高危患者,如果发生后两种情况应延长监护,充分进行治疗,必要时采用介入治疗。

5.冠心病的并发症的早期诊断:

⑴下壁心肌梗死容易发生房室传导阻滞,前壁梗死发生心力衰竭、心源性休克及室性异位心律的可能性大大增加,意识淡漠、手足冰冷及尿量明显减少的心肌梗死患者常迅速转为心原性休克。诸如此类的一些因素,常可以提示我们对这些并发症及早做出诊断。

⑵对不稳定性心绞痛、急性心肌梗死等危重症应该进行连续的动态血压监护、心电监护、血凝状态及血糖之监测。从而有利于对某些严重冠心病并发症的早期诊断。一旦待其已经形成,则往往难以救治。

⑶要坚持对冠心病患者反复进行规律性的动态检查,可以及早发现某些逐渐显现的并发症。例如某些冠心病的并发症可以在漫长的病程中逐渐形成。例如乳头肌功能失调、心功能减退,尤其是病态窦房结综合症。后者的形成过程常可达十余年。在其形成过程的早期即开始给予适当的治疗,常可避免某些不可救治并发症的出现。

⑷定期对冠心病患者进行超声心动图、动态心电图的检查,也非常有利于早期发现其各种并发症。尤其是对病情渐进加重者以及无症状性心肌缺血者更应如此。

二、冠心病高危因素的早期发现

冠心病的高危易患因素对冠心病的发生发展具有相当重要的临床意义。早期发现并进行合理而及时的防治具有重要的临床意义。常见的高危因素包括:高龄、肥胖、吸烟与饮酒、高血压、高血脂、糖尿病、长期的高度精神紧张及A型性格[10]等。其中尤其是高血压、高血脂、糖尿病的危害最为明显,有人观察到当胆固醇每降低1%,冠心病的发病率可降低2%。对这些人群应该进行积极的随访,定期做相关指标的检测,根据检测结果予以相关的积极治疗。

需要注意的是近年来随着各种因素的影响,冠心病得发病年龄越来越提前,甚至发生在十几岁的少年患者之中。为此千万不要以年龄小而轻易除外中青年的急性心肌梗死,这也是近年来影响年轻人心肌梗死早期诊断的重要因素。

三、心电图在冠心病早期诊断中的价值

如果在出现了各种类型的心绞痛,尤其是出现较严重的心绞痛之后,才考虑以不同的心电图技术去协助对冠心病做出诊断固然具有比较重要的临床价值。然而如果能在此种情况出现之前就能采用心电图对其做出较早期的诊断,无论是从预防学还是从治疗学的角度上都会产生更加积极的效应。

1.在冠心病早期诊断中常规心电图的应用:由于常规心电图所取得信息的时段极短,为此对多数冠心病在其无症状期间往往难于起到诊断作用。如果注意如下几个方面的问题有可能提高常规心电图对冠心病的检出率。

⑴对可疑病人在进行心电监护的同时可以加大常规心电图的描记频度,以补充监护导联较少的不足。

⑵要做全12导联记录,以免遗漏必要的心电信息。必要时可以加做头胸导联(HC) [11]和胸前双极导联等对ST-T较敏感的导联,以提高对冠心病的检出率。头胸导联以右前额为负极安放部位,而将正极放置于常规胸前导联各点上。其主要优点为应用范围广,除可表达常规导联的内容外,还可以表达常规导联难以表达的内容。 如对右心室心电活动的变化、下壁和正后壁梗死的诊断等都较敏感。HC导联P波的出现率及其振幅都优于各常规导联。

⑶注重对常规心电图的某些细微现象进行审慎的分析往往可以及早发现某些冠心病患者[12x]。当左前降支近端严重狭窄时,V1~V3或V1~V3或V1~V4中ST段在等电位线或轻微抬高,继之延伸为负向T波或ST段起始部压低,继之呈弓背向上型轻度抬高,伴对称性倒置T波。此外还可出现运动时相对性电轴左偏。

对于严重左主干或三支冠脉病变,可在aVR中出现ST段抬高伴其他8个导联ST段缺血性压低。其诊断的特异性可达80~90%。静息时胸痛者ST段压低总和(∑ST)>12mm,其判断左主干或三支病变的敏感性可达80%。

下壁梗死合并右室梗死时,可出现V1ST段抬高,而V2ST段压低。有此图形者冠脉造影均有近端右冠脉病变。当其ST向量指向+90°~+120°,提示合并右室下部小块梗死,此时临床常无血液动力学障碍;如进一步偏右(+150°~+180°)则提示可能存在合并大块右室梗死(可能为右冠迈近端阻塞),常需及时溶拴治疗。

⑷QRS低电压常可掩盖急性心肌梗死早期心电图改变,对此在阅读心电图时应该加以足够的重视[13]。因为在这种情况下,某些细微的心电图图形变化常因图形振幅过低而被掩盖。2.各级心电图运动试验:无论是各种心绞痛还是无症状性心肌缺血,以至心肌梗死后对其某些情况的早期判断,运动试验都起着比较重要的作用。阳性运动试验结果可以在较早期发现不同种类和不同程度的冠心病,有利于其早期治疗和尽可能的减少心血管事件发生的机率。尤其在对无症状心肌缺血的早期诊断更具实际价值。由于无症状性心肌缺血在有无心绞痛患者中均可发生,而且运动诱发无症状性心肌缺血的心性猝死发生率也在增高[14]。为此提高了人们对无症状性心肌缺血以运动试验进行早期诊断的认识。一项研究结果显示[15],中青年运动试验阳性患者有明显的心肌梗死和猝死危险性,对这些患者应积极予以冠状动脉造影检查。

3.动态心电图的临床价值:由于动态心电图能记录到24小时中所出现的缺血性ST锻压低及T波倒置等心肌缺血的诸种征象,并可了解其持续时间等,从而对早期诊断冠心病具有重要的临床意义。Harold[16]和Steven[17等观察到动态心电图对心肌缺血的检出率为75%~90%,并认为心肌缺血的程度与冠状动脉病变的程度有一定的关系。国内的研究资料与此结果相近似[18], 张娟赢等的研究结果显示在10例正常冠状动脉患者的动心图中,仅有1例出现缺血性ST段压低,特异性达90%。而具有不同程度冠脉狭窄的 31例患者中,动心图出现心肌缺血者有20例,其敏感性达65%。敏感性与冠脉病变的程度有关,其中单支病变为46%,多支病变为78%。动心图比冠脉造影更具有能观察其动态演变过程的优点。Walf等的研究证明[19],在冠状动脉多支病变中,动心图与平板运动试验对冠心病的检出敏感性近似。其中双支病变分别为78%和100%,而3支病变均为100%。但是就单支病变来看,动心图的敏感性远不如冠脉造影。

从另一方面来看,动心图可以及早发现无症状性心肌缺血(无论其是否有过显性症状的冠心病病史)及非典型心绞痛。此外,动心图还可以对部分患者观察其HRV(心率变异性)及Q-T离散度等的观察,后者对冠心病的早期诊断大有裨益。既可以协助其本身的早期诊断,又可以对其合并症及早做出诊断及预测。

4.高频心电图对冠心病早期诊断的探索:近十余年来,许多作者开展了利用高频心电图早期诊断冠心病的研究[20~22 ]。高频心电图(high frequent electrocardiogram, HFECG)主要是利用高频心电图记录装置记录到100Hz以上的高频成分(主要为高频切迹和扭结),根据这些高频成分的变化特征及出现的频度协助对早期冠心病做出诊断。经过大量的临床及实验研究,发现冠脉造影证实冠脉狭窄患者的高频心电图中,其高频切迹明显增多。经注射垂体后叶素或结扎冠脉而造成冠脉痉挛的动物,其高频切迹亦明显增多。上述所有异常高频心电成分的出现时间均明显早于常规心电图。如果结合临床资料可望对冠心病做出早期诊断。

四、其他特殊检查对早期诊断冠心病的应用

近年来随着诸多边缘科学与临床医学的紧密结合,愈来愈多的先进检查手段不断涌现。

1.彩色超声心动图:主要通过对心肌的阶段性活动异常、冠状动脉横截面的观察与测量、各个腔室的内径及其壁的厚度的测量以及无创心功能的测定等,综合多方面的因素协助冠心病的早期诊断。此外还可以早期发现某些冠心病的并发症,例如心室壁瘤、乳头及功能失调、某些继发性的瓣膜损害等。

2.冠状动脉造影:该项检查技术已广泛应用于临床,尤其对冠心病的早期诊断之应用已经解决了许多重大问题。最主要应用于不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、部分活动能力受限且久治无效的稳定性心绞痛等都是其适应症。及早的正确诊断可以争取到足够的机会尽早实施进一步的介入治疗。从而可以防止冠心病的恶化,以减少心血管意外事件的发生率。

3.临床生化等检验技术的进展:除了传统的对血液流变学诸项指标、心肌酶谱的检验之外,近年来又发现了大量的血管活性物质或某些内分泌因素都对冠心病的发生发展具有非常重要的影响。并且据此开展了多项相关的临床检验项目。例如血管内皮素、血管紧张素、甲状腺素、儿茶酚胺类物质的测定等。某些报道认为心肌梗死往往与某些感染因素相关,为此也需要某些相应的检验指标加以确认。

4.麦角新碱(ergometrine)激发实验:利用这种α肾上腺素受体激动剂,对血管平滑肌有收缩作用,用于激发冠脉痉挛,主要用于对变异性心绞痛的早期诊断。

五、中西医结合对冠心病早期诊断的认识

近年来对于血瘀证的研究逐渐深入。血瘀证不仅可以见于严重的冠心病患者之中,在许多早期冠心病的患者中,也普遍存在不同程度的血瘀证表现。在对瘀证的研究中发现与瘀证相关的许多研究指标的变化多数与冠心病密切相关。血浆GMP-140是评估体内血小板是否活化及其程度的一种特异性指标。有人观察到糖尿病血瘀证患者血浆GMP-140浓度显著增高。说明糖尿病血瘀证与血小板激活密切相关[23]。此外内皮素、血管紧张素、甲状腺素、前列腺素及性激素[24,25]等从不同角度对血瘀征产生着一定程度的影响,从而在某种意义上对冠心病的早期诊断具有一定的临床意义。近年来的研究还表明,A型性格对冠心病血瘀证的发生发展有着重要的影响,在其早期诊断中应该考虑到这些因素。一些观察还说明在典型的冠心病症状出现之前,常可见到血瘀证的各种表现,而且还会随着病情的加重而出现相应的变化。具有血瘀证的早期冠心病患者多以不同特征的心前区疼痛为主要表现,但是也有表现为无症状性心肌缺血者。此外,一些研究还发现了内生痰湿之邪也较多见于早期冠心病患者之中。后者多可表现为以胸闷、憋气等症状为主。具有气虚辩证特点的中老年患者,其后发生冠心病者较多。一些患者表现为上述诸种证型的综合。为此在临床实践中,对于存在上述诸种中医辩证异常者,即使不存在典型的心绞痛等,也应该提示对其进行严密的动态监护。

六、影响冠心病早期诊断的因素

虽然对冠心病早期诊断的方法学的研究有了长足的进展,但是如果对其认识不深,或是运用不熟练,则再好的方法也无济于事。

1.缺乏正确而广泛的科普宣传:通过近年来的科普宣传,大众对冠心病的认识已经日益深入人心,但是还欠深入。如今尚存在如下问题。根本不知道无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死的概念,从而对一些可行性的检查持否决态度。发生心绞痛时只知道舌下紧急含化硝酸甘油或速效救心丸,而不知道去医院进行必要的紧急检查。对冠状动脉造影具有畏惧心理,从而失去了大好的抢救时机。此外对冠心病的疼痛性质认识不清而是去了抢救的时机,例如把不稳定性心绞痛误认为是一般性质的心绞痛,而导致迅速发生急性心肌梗死。一些不典型的急性心肌梗死也是导致误诊的原因。如当心肌梗死表现为牙痛、后背痛、手臂痛等性质时,常将病人送到其他相关科室就诊等。

2.医生对冠心病早期诊断认识不足:直到目前为止,许多医生对冠心病的早期诊断的概念几乎一无所知,这是导致众多早期冠心病患者被贻误的基本原因。为此,一方面要从继续教育的角度上加大对中青年内科医生的冠心病早期诊断的教育,另一方面应该从全科医学的角度上加强对各科医务人员的再教育。因为毕竟冠心病是一种越来越多的高发病率的大大影响人类寿命的疾病。

3.采用了非标准化的检查仪器或方法:在我国改革开放以后,用于冠心病诊断的仪器层出不穷,但是就连大家比较迷信的进口仪器也不乏欠标准之处。近年来越来越多的专家们对此非常重视,就仪器和各种诊断标准的标准化问题提出了许多改进意见,并不断将其付诸实施。

4.在冠心病诊断中的切入点的选择:早期对冠心病诊断主要依靠出现典型的临床症状作为主要的诊断依据,这种情况的缺点是忽略了许多有用的临床资料,而且绝对不可能单靠这些“典型的临床症状”对冠心病做出早期诊断。具有一定特点的临床症状固然对冠心病的诊断具有较重要的意义,但是绝不可忽视综合因素的判断。

5.信息采集量的不足:这主要指的是心电图记录技术的失误。最常见的是记录导联的不足、记录时间太短、不能进行连续心电图信息的采集等。对心肌酶谱的的动态演变进行严密的监护也常显不足,在于要表现为检查次数的不足,及早期检查之欠缺。

6.  从预防学的角度上去考虑早期冠心病的诊断[26]:我国每年投入较大力量搞介入治疗,虽然取得了较好的成绩,但只不过涉及到数万例患者,与每年冠心病的发病率相比则是微不足道的。而且对做过介入治疗的患者如果不坚持对应于其二级预防而设的早期诊断,在数月或数年后又会出现新的冠心病事件。为此进行预防学的干预对早期冠心病的诊断和治疗均具有相当重要的临床意义。

如果能对导致冠心病的诸种因素早期做出诊断,并且及时进行有针对性的治疗,才是真正积极的早期诊断。这主要包括对其易患因素的早期诊断与处理,如对高血压、高脂血症、某些血管活性物质代谢及内分泌功能之异常的早期诊断。因为这些因素都可以显著加重动脉硬化的进程。如果能把上述因素及早发现就可以显著减少冠心病意外事件的发生率。即使是已经发生了不同程度的冠心病,在治疗过程中也需要不断考虑其中可能存在的有关诸种预防因素的早期诊断问题。

上述这种意义上的早期诊断一方面可以减少冠心病的发病率,另一方面还可以防止冠心病本身继续加重及使其较少发生心血管恶性事件。
   
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